限度額を超えると支給されます。 

 病気やケガで医療機関や薬局への支払額が、1月間で所定の額(限度額)を超える場合、その超えた額を後で支給する制度です。

 限度額は、70歳以上かそうでないか、そして、その方の収入で変わりますが、 弊サイトでは70歳未満の方を対象とした説明となっています。

事例での説明

【事例 1】
・ 年齢       70歳未満
・ 所得       月収53万円以下で住民税納付
・ 自己負担額  3割の45万円を窓口で支払った方の場合。(医療費合計額は、150万円)
* 自己負担額の限度額は、92、430円
          = 80,100円 + (1、500、000 - 267,000) X 0.01 (下表参照)
高額療養費支給額は、357,570円となります。
          = 450,000 - 92、430

【事例 2】

・  年齢、自己負担額は同じ。

・  ご本人は住民税非課税の低所得者だった場合。

 自己負担限度額は、定額の 35,400円

* 高額療養費支給額は、414,600円となります。

          = 450,000 - 35,400  (下表参照)

世帯合算について

 複数の医療機関を受診したり、配偶者や子など世帯内の方の受診した場合も、自己負担額を1か月単位でそれぞれ合算することができます。

 ただし、同じ医療保険制度に加入していることが条件です。健康保険と国民健康保険、後期高齢者医療とは制度が異なるので合算できません。

 70歳未満の方の場合、個々の医療機関、薬局の請求額が1月21,000円以上でなければ合算できません。

【事例 3】

・父(医療保険被保険者)A病院での自己負担額  45,000円

・父のB薬局での自己負担額              24,000円

・ 妻 (被扶養者) 自己負担額            21,000円

* 世帯合算による合計自己負担額は、       84,000円となります。

多数回該当者について

直近の12か月間に、3回以上高額療養費の支給対象となった方の場合、負担限度額が下がります。(下表参照)

自己負担限度額一覧表

 所得区分  1か月あたりの自己負担限度額 多数回該当者の限度額  
 上位所得者(月収53万円以上の方など)  150,000+(医療費ー500,000)
X0.01
 83,400円
 一般  80,100+(医療費ー267,000)X0.01  44,400円
 低所得者(住民税非課税の方)  35,400円  24,600円

その他注意点

(1) 通院治療の方の場合の高額療養費の支給は、3ケ月程度待たされること。

・ 窓口支払時に高額療養費支給額分の支払を免除してもらえるのは「入院」の場合だけであること。

・ 支払い困難者には、無利息の「高額医療費貸付制度」もあります。

(2) 高額療養費の支給の対象から除外される費用もあること。それは以下のようなものがあります。

・ 「食費」、「居住費」、「差額ベッド代」、「先進医療にかかる費用」等

* 朝日新聞の生活欄「患者を生きる」で高額な治療薬を2カ月分処方してもらい、高額療養費の適用を受けている方の例が紹介されていました。抗がん剤を3月分まとめて受け取る方もいらっしゃるようです。でも、そのようなことを認めてもらえない病院もあるそうです。

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