初診日が重要な理由

 初診日は、障害年金の請求手続きを進める上で最初に確認しなければならない項目です。請求できる資格があるか、年金の額にも影響する次の要件を満たしているかを判断する重要な日付なのです。

  1. 保険料納付要件; 保険料を規定以上納めていない方には申請すら認めないから。(申請書類を渡してくれないのです。)理由は?
  2. 加 入 要 件; 支給を受けられる障害年金はひとつか?ふたつか(支給額の違い)

 障害年金119の初回無料相談で、私がまず最初に確認させていただくのは初診日です。皆さまも役所や年金事務所の相談窓口でも最初に確認されるのは初診日です。初診日が不明な場合、「確認の上再度お越し下さい。」や病院をいくつか変わられた方には、受診状況等証明書を渡され「初診日の証明を取り再度ご来所ください。」と言われます。

 「初診日、ショシンビと何度も聞くな!昔のことで覚えていない。解らんものはわからん!!」などと年金事務所の窓口でカウンターを今にも叩かんばかりの剣幕で担当者に詰め寄るような大声が時々聞こえてくることがあります。(初診日を事前に調べないで出向かれる方が多いようです。)

 年金保険料を全く納めていなくても受給できる20歳前傷病による障害基礎年金でも初診日が少なくとも20歳前にあることが証明されなければならないのです。(知的障害や先天性股関節脱臼では除きます。)

 初診日を充分に調べた上で窓口相談に行きましょう。初診日を特定するのが難しい方、以下に該当される方は必ず調べましょう。難しい様でしたら障害年金119へご相談ください。

  • 障害認定日請求遡って障害年金を受給されたいとお考えの方
  • 転退職を繰り返し、頻繁に加入年金制度を変わられた方
  • 国民年金の保険料納付の記憶が曖昧な方
  • 障害厚生年金を請求される方

 手続を進めると、最初に初診日だと思っていた日よりも前の受診日が初診日とされたり、忘れていた受診記録が出てくることがあります。そのような場合、最初からやり直しとなり、初診日は変更され受診状況等証明書の代金も無駄になります。実はこのようなことを何度も繰り返される方がいらっしゃるのです。

 また、請求が受理された後で別の初診日が判明した場合、書類は請求人に戻されます(返戻;へんれい)。請求した日は最初に書類が受理された日(月)とならず、後の再提出日とされ月が変わり、支給される受給額がひと月以上減ることになります。

初診日とは

 初めて医師または、歯科医師の診察を受けた日のことです。

 あなたの初診日が、以下の③以後にあてはまる場合は要注意です。充分な調査が必要で、障害年金専門の社会保険労務士にも相談されることをお勧めします。

① 初めて診療を受けた日。(治療行為または療養に関する指示があった日。)

② 同一傷病で病院が変わった場合、一番最初に医師の診療を受けた日。

③ 同一傷病で傷病が治癒し再度発症している場合(社会的治癒)は、再発後に最初に医師の診療を受けた日。
 治療の必要がなく(医学的には治癒していなくても)、一定期間以上健康な方と同様の生活を送っていた方が、同一傷病が再度悪化したような場合、悪化(=再発)後最初に受診した日が新たな初診日として認められることがあります。これを社会的治癒と言います。

④ 勤務先の健康診断で異常が発見され、その後医師の診療を受けた場合。原則、健康診断を受けた日は初診日となりません。(例外;初診の医療機関の証明がとれず、医学的見地からただちに治療が必要な状態と認められる検診結果だった場合は、請求者が検診日を初診日としたい旨申立て、その検診日を証明する資料が提出可能であれば認められる。)

⑤ 誤診の場合でも、その後に傷病名が確定した場合、最初に誤診をした医師等の診療を受けた日。(誤診から確定診断までの期間が長かったり、誤診のまま治療を受け続けていた場合など実際の認定では予想もしない厳しい判断が下される多い。特に会社勤めの間は誤診状態、退職後に正しい病名・治療が開始された場合、障害厚生年金ではなく障害基礎年金しか支給しないなどです。)

⑥ じん肺症(じん肺結核を含む)については、じん肺と診断された日。

⑦ 障害の原因となった傷病の前に、相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日。

⑧ 先天性疾病の場合、20歳前に診察を受けていなくても20歳前の障害基礎年金を受給できる場合があります。(例;知的障害は出生日と認定されます。)

⑨ 先天性疾患でも発症、受診した日が初診日とされます。(例;網膜色素変性症、先天性心疾患、発達障害など)。     

⑩ 最初のAと言う傷病が原因でBと言う別の病気になってしまった。相当因果関係のあるAとBの傷病は同じ傷病として扱われ、初診日は傷病Aの初診日とされます。(慢性腎不全で原因は糖尿病だったら、初診日は糖尿病の初診日となります。)

* 初診日の特定が難しいことをご理解いただけたのではないでしょうか?現実は上の①から⑩に該当するか否かの判断が難しい事例も多いのです。例えば、相当因果関係がないとされる傷病に関しても認定基準に記載された事例はごく一部でしかないのです。

初診日の証明は取れますか?

 初診日を特定する証拠で一番効果のあるものは、医師の証明です。診断書を作成する病院が初診なら診断書で初診日が特定可能です。そうでなければ初診病院から別に初診日の証明(受診状況等証明書)を作成してもらい提出します。

 しかし、カルテは法定保存期間が5年ですから廃棄されたり、廃院等の理由で証明書の取得が困難な場合、本人が「受診状況等証明書が添付できない申立書」に記入し、以下のような裏づけ資料を添えて提出しなければなりません。その申立書に添付する資料の例として次のようなものがあげられています。

  •  身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳
  •  身体障害者手帳等の申請時の診断書
  •  生命保険・損害保険・労災保険の給付申請時の診断書
  •  事業所等の健康診断の記録
  •  母子健康手帳
  •  健康保険の給付記録(レセプトも含む)
  •  お薬手帳・糖尿病手帳・領収書・診察券(可能な限り診察日や診療科が分かるもの)
  •  小学校・中学校等の在学証明・卒業証書
  •  盲学校・ろう学校の在学証明・卒業証書
  •  第三者証明
  •  その他

 実はその他に「添付できるものは何もない」もあるのですが、裏付け証拠を提出しないと障害年金受給はは非常に難しくなります。「その他」の初診日を間接的に裏付けるような資料を提出するようにすべきです。

 最近は初診日の証明資料が提出できない場合、そのことを理由に認定しないケースが増加しています。一例をあげると、国民年金の未納が20歳直後に一月だけ未納があっただけでも「初診日が特定できないから」と言う理由で却下(門前払い)するのです。

 何を提出すべきか?提出して認定されるか?は、個々の状況により異なりますが、真正なものであれば『何でも』裏づけ資料となる可能性はあります。そのような事情があったなら、その当時に病院を受診したと判断するのが妥当だと言う心象を与えられるような第三者の証言や詳細を説明する申立書も提出することが必要となるでしょう。諦めないことです。

 諦めなかったことで認定された例があります。認定基準で2級該当とされる治療を受けている方ですが、初診日が古く、初診証明が取れず添付資料なしで請求、不支給でした。再度家中を調べたら古いアルバムの中に初診日当時の領収書を発見、再請求で受給できた事例がありました。

 初診証明の例外は、知的障害で受診状況等証明書の提出は不要です。理由は誕生日を初診日として認定するからです。

初診日認定の緩和措置

 平成27年10月1日から省令の改正(障害年金の初診日を明らかにすることができる書類を添えることができない場合の取扱いについて)により、第三者証明による初診日の認定は、従来は20歳前障害基礎年金にだけでしたが、初診日の年齢に拘わりなく適用されます。また、初診日が一定の期間内にある場合の取り扱いも明確化、検診日は原則、初診日としないことになりました。

 障害共済年金では本人の初診日申立だけで支給を認めていた事実が新聞で取り上げられ、官民格差の露見と国の初診認定の厳格さが批判されたことが理由でしょう。従来なら裁定請求段階なら却下、審査請求や再審査請求段階で漸くまともな審査が行われる事案も最初から審査の溯上に載せられれることから請求者にとって歓迎すべき改正と言えるでしょう。

 改正の詳細はリンク先をご覧いただくとして、ポイントを以下ご説明します。

① 第三者証明(書式リンク

  •  第三者証明には客観性のある裏づけ資料が必要であること。 但し、初診日が20歳前である場合、第三者証明だけで20歳前に初診日があることが確認できれば良いこと
  •  医師など医療従事者の証言は単独で証明と認められ、その他の資料の添付は不用であること
  •  第三者証明は、医療従事者を除き原則複数の提出が必要。事情により、1名の場合でも初診日認定する可能性もあること
  •  第三者証明の内容は、初診日当時の事情を直接知り得た事実、本人、家族等から聞いた事実であること(但し、聞いた時点が請求日から概ね5年以上前であること)
  •  聞き取った時期が5年以内でも裏づけがあれば、認定の可能性があること
  •  第三者は民法上の三親等以内の親族は除外されること
 

 ○ 第三者証明のポイントは、内容もですが誰に書いてもらえるかです。

② 初診日が一定の期間内にあると確認された場合

  •  一定の期間内の全ての月で、保険料納付要件を満たしていること(20歳前、60~65歳を除く)
  •  一定の期間の始期・終期に関する資料の提出が求められること
  •  上記資料は、医学的資料や客観的な裏づけ資料であること
  •  一定期間内に異なる年金制度に加入した場合、初診時にどの制度加入か証明する資料の提出が求められること

③ その他の取り扱い

  •  5年以上前のカルテに本人申立ての初診日が記載されている場合、本人申立でもその日を初診日と認めること(5年以内でも他の客観的資料があれば認定される可能性があること)○ 従来、審査請求以上でなければ認められなかったのですが、認定される事例が増えています
  •  診察券や入院記録でも請求傷病での初診日と確認できる場合は認定されること
  •  健康診断を受けた日(健診日)は原則初診日としないこと(請求者が健診日を初診日と主張し、健診結果を提出したような場合は初診と認定することがあること)
  •  
  •  年月までしか解らない場合、月末の日付とすること(異なる年金制度加入月はそれを認めないこと)
  •  様々な医証や医学的判断等を総合的に勘案し、請求者申立の初診日が合理的に推定できる場合は認定するように厚生労働省が日本年金機構に通知したこと

 初診日の証明が取れないと簡単に諦めず、身内の証言以外なら何でも捜す意欲が重要だと思います。初診日の特定でお困りの方のご相談やご依頼をお待ちしております。

初診日は変更できるか?

・ 「初診日は変えられないのか?」というご相談をいただくことは多いです。

 保険料納付要件を満たせない方の場合は切実な問題です。また、初診日に厚生年金加入と国民年金加入とでは障害等級3級での支給の有無や遡及請求ができるかどうかと同じで受給できる額に大きな差が生じることになりますから。

 でも初診日の変更は(原則)、無理ですとしか申せません。

 今一度上記の初診日の定義にあてはまる可能性がないか?(特に③社会的治癒)をご確認ください。また、医学的な見解について主治医に相談されることも必要でしょう。

 初診日の特定に自信のない方、初診日の特定に時間が掛かりすぎ結果、その月分の年金がもらえなくなってしまうことも起こります。お気軽に障害年金119 今成社会保険労務士事務所へご相談をお寄せ下さい。

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