うつ病の病歴・就労状況等申立書の記入例
・ 病歴就労状況等申立書（障害厚生年金）の「うつ病」の記入例です。
初診日は、年月そして日も記載します。発病日は日まで特定できないことが多いので、日などは「頃」でも許されるでしょう。
この記入例では受診空白期間はありませんが、あれば正確に記入しましょう。
日付が連続していない場合、その期間の様子が不明として扱われないように途切れないように記入しましょう。（病院を代わるのに日数がかかった場合、ひと月くらいなら治療空白期間として区分けしなくても良いでしょう。）
精神疾患の場合、精神障害に係る等級判定ガイドラインが実施されましたので今まで以上に記載すべき具体的な事実を漏らさず、簡潔に記入しなければならなくなりました。
・ 病歴就労状況等申立書（障害厚生年金）の記入例裏面です。
障害認定日請求をしない場合、上半分の障害認定日時点の欄は記入しなくても良いです。
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うつ病の病歴・就労状況等申立書の記入例表面・テキスト
傷病名;うつ病、発病日平成24年2月頃、初診日;平成24年3月4日
1.平成24年2月頃から平成24年3月3日まで、受診していない。2月頃から寝つきが悪く、睡眠不足を感じていた。その後、勤務中に急に吐き気とからだのだるさを感じ、ひどくなる一方だったため会社近くの内科を受診した。
2.平成24年3月4日から平成24年4月10日まで、受診した。今成内科医院・内科。ひどい風邪でもひき、こじらせたと思っていたが、先生は風邪ではなく疲労からくるものではないかとのことだった。眠れるようにと安定剤を処方され様子を見ることになった。お陰で通院前よりは眠れるようになり、状態は少しよくなったように感じた。しかし、それも長くは続かず再び眠れなくなり、身体が重く感じ朝起きるのに時間が掛かり、起きても身体がだるいままで仕事にも集中できなくなった。
会社では事務の仕事が忙しく、受診したくてもできなかった。
